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코로나19 의심증상 관련 가정 요양 확인서
작성자
관리자
등록일
Mar 4, 2021
조회수
1805
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코로나19 의심증상 관련 가정 요양 확인서(학교 제출용)

감정초등학교

 

학년 반

 

학생 이름

 

성별

□ 남 □ 여

가정 관찰 및 진료 의심 증상

□ 발열 (37.5도)

□ 기침

□ 인후통/목아픔

□ 기타 증상

( )

가정 관찰 및 진료

사유

□ 현관 발열체크 귀가

□ 일시적 관찰실 귀가

□ 등교중지

(자택에서의 발열 및 호흡기증상)

등교중지

시작일

2021. . .

등교중지

종료일

2021. . .

등교 당일 건강상태

가정에서 최종 확인한 증상(가정요양 후 다시 등교 당일 건강상태)

1. 체온 : ( ) ℃ 측정 일시:

2. 호흡기 증상(기침, 인후통 등) ( 유 , 무 )

3. 소화기 증상(복통, 구토 등)( 유 , 무 )

4. 기타 증상 (후각마비, 미각 마비 등)( 유 , 무 )

5. 현재 복용 중이 약이 있습니까?(예: 약종류- , 아니오)

2021. . .

보호자 성명 ()

병원 진료여부

□ 예 □ 아니오

선별진료소 검진 여부

□ 예 □ 아니오

진료 결과

 

 

비 고

 

유의사항

1. 가정 관찰 및 진료 의심 증상과 가정관찰 및 진료사유를 네모 박스 안에 체크합니다.

2. 가정관찰만 하고 병원진료를 받지 않은 경우는 가정관찰 학부모 소견만 작성합니다.

3. 선별진료소 및 병원진료를 받은 경우는 진료결과 내용을 간략하게 적어주세요

(의사 소견서 또는 진단서로 대체 가능합니다.)

4. 학생이 학부모를 대신하여 서명한 경우에는 등교중지 증명서류로 인정하지 않을 수 있으므로 반드시 학부모 서명이나 도장을 찍어서 담임선생님께 제출합니다.

감정초등학교장 귀하

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